Η επίπτωση της πρόπτωσης μήτρας στο γενικό πληθυσμό είναι άγνωστη. Είχε βρεθεί στο 14%  των γυναικών από 27342 γυναίκες που συμμετείχαν στην women’s health initiative study στις ΗΠΑ (1).  Επίσης, έχει υπολογιστεί ότι οι γυναίκες στις ΗΠΑ έχουν περίπου 11% πιθανότητα στη διάρκεια της ζωής τους να υποβληθούν σε εγχείρηση για πρόπτωση ή ακράτεια ούρων (2).

Γιατί συμβαίνει η πρόπτωση της μήτρας ;

Είναι διεθνώς αποδεκτό σήμερα με βάση την θεωρία του Delancey (3) ότι υπάρχουν 3 επίπεδα στήριξης των δομών του πυελικού εδάφους (Εικ.1).

Επίπεδο 1. Οι ιερομητρικοί και εγκάρσιοι τραχηλικοί σύνδεσμοι που παρέχουν στήριξη στην κορυφή του κόλπου και στην μήτρα. Η πρόπτωση μήτρας συμβαίνει όταν συμβαίνει όταν οι ιερομητρικοί και εγκάρσιοι τραχηλικοί σύνδεσμοι υφίστανται ρήξεις ή σημαντική εξασθένιση.

Επίπεδο 2. Το τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας και η περιτονία που καλύπτει τον ανελκτήρα μυ παρέχουν στήριξη στο μεσαίο τμήμα του κόλπου. Στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα η στήριξη παρέχεται από την ηβοτραχηλική περιτονία και στο οπίσθιο τοίχωμα από την ορθοκολπική περιτονία.

Επίπεδο 3. Το ουρογεννητικό διάφραγμα και το περινεικό σώμα παρέχουν στήριξη στο κατώτερο τριτημόριο του κόλπου.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πρόπτωσης μήτρας3,4,5.

Επιβεβαιωμένοι παράγοντες κινδύνου

  • Προχωρημένη ηλικία
  • Φυλή
  • Οικογενειακό ιστορικό
  • Αυξημένος δείκτης βάρους σώματος (ΔΒΣ)
  • Πολυτεκνία
  • Κολπικός τοκετός
  • Δυσκοιλιότητα

Πιθανοί παράγοντες κινδύνου

  • Χαρακτηριστικά του τοκετού όπως: μακροσωμία, παρατεταμένο δεύτερο στάδιο τοκετού κτλ.
  • Εμμηνόπαυση
  • Χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης

 

Γυναίκες με ΔΒΣ : 25-30 έχουν σχετικό κίνδυνο 2.51 φορές να αναπτύξουν πρόπτωση μήτρας , ενώ γυναίκες με ΔΒΣ : >30 έχουν σχετικό κίνδυνο 2.56 φορές (5). Επίσης, κληρονομικοί και γενετικοί παράγοντες φαίνεται να παίζουν ρόλο. Γυναίκες  με ιστορικό πρόπτωσης στη μητέρα τους έχουν σχετικό κίνδυνο 3.2 φορές , ενώ γυναίκες με ιστορικό πρόπτωσης της αδερφής τους έχουν σχετικό κίνδυνο 2.4 φορές να αναπτύξουν πρόπτωση της μήτρας (6).

Ποια είναι τα συμπτώματα της πρόπτωσης της μήτρας;

Συμπτώματα από τον κόλπο

  • Αίσθημα ξένου σώματος ή πίεσης στην είσοδο του κόλπου
  • Αίσθημα ότι κάτι προβάλει ή προπίπτει από τον κόλπο
  • Αίσθημα βάρους

Συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα

  • Ακράτεια ούρων, έπειξη προς ούρηση, συχνουρία
  • Αδύναμη ή παρατεταμένη ακτίνα ούρων
  • Αίσθημα ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστεως
  • Μερικές φορές απαιτείται χειρωνακτική ανάταξη της πρόπτωσης ή αλλαγή θέσης σώματος για την έναρξη ή ολοκλήρωση της ούρησης.


Συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα

  • Ακράτεια αερίων, υγρών ή στερεών κοπράνων
  • Αίσθημα ατελούς κένωσης
  • Προσπάθεια κατά την αφόδευση
  • Δακτυλική κένωση του εντέρου για την ολοκλήρωση της αφόδευσης
  • Χρήση χειρισμών για την έναρξη ή ολοκλήρωση της αφόδευσης

Σεξουαλικά συμπτώματα

  • Δυσπαρεύνια (επώδυνη ή δύσκολη σεξουαλική επαφή)
  • Έλλειψη αίσθησης

Κλινική εξέταση

Υπάρχουν διάφορα συστήματα ταξινόμησης της βαρύτητας της πρόπτωσης αλλά το πιο αξιόπιστο επιστημονικά θεωρείται το POP-Q (pelvic organ prolapse quantification system)7,8.  Η ανάγκη για επιπλέον εξετάσεις σε γυναίκες με πρόπτωση εξαρτάται από τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και τα συμπτώματα της ασθενούς. Έτσι, αν κριθεί απαραίτητο μπορεί να γίνει γενική και καλλιέργεια ούρων, ουροδυναμικός έλεγχος, υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία.

Αντιμετώπιση

Η ένταση των συμπτωμάτων δεν συσχετίζεται με την βαρύτητα της πρόπτωσης μήτρας. Ασθενείς με μικρού βαθμού πρόπτωση ίσως μπορούν να αντιμετωπιστούν μόνο με παρακολούθηση. Επίσης, ασθενείς με πιο σημαντική πρόπτωση ίσως να προτιμούν την αναμονή και παρακολούθηση από την άμεση παρέμβαση. Αυτές οι ασθενείς χρειάζονται στενή παρακολούθηση για την αναγνώριση ανάπτυξης νέων συμπτωμάτων ή σημείων όπως διαταραχές ούρησης ή αφόδευσης, έλκη του κόλπου.

Συντηρητική θεραπεία

Ασκήσεις πυελικού εδάφους. Οι ασκήσεις του πυελικού εδάφους μπορεί να βοηθάνε στην αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια αλλά ο ρόλος τους στην αντιμετώπιση ασθενών με πρόπτωση μήτρας φαίνεται πολύ περιορισμένος.

Χρήση πεσσών

Οι κολπικοί πεσσοί φαίνεται πως είναι προς το παρόν ή μόνη διαθέσιμη μέθοδος συντηρητικής αντιμετώπισης της πρόπτωσης της μήτρας. Υπάρχει μεγάλη ποικιλία κολπικών πεσσών και h εφαρμογή των διαφόρων τύπων πεσσών ακολουθεί συγκεκριμένες ενδείξεις (Εικ.1,2).

Εικ. 2

     Εικ. 1

 

Βασικά χαρακτηριστικά της τοποθέτησης των πεσσών

 

  • Κατά την τοποθέτηση η ουροδόχος κύστη και το έντερο θα πρέπει να είναι άδεια.
  • Ο πεσσός είναι κατάλληλος εάν μπορούμε να γλιστρήσουμε ένα δάχτυλο μεταξύ του πεσσού και του κολπικού τοιχώματος
  • Ο στόχος είναι να τοποθετήσουμε τον μεγαλύτερο πεσσό που δεν προκαλεί δυσανεξία στην ασθενή
  • Θ α πρέπει να εξασφαλίσουμε ότι ο πεσσός παραμένει στην θέση του αλλά και δεν προκαλεί δυσκολίες στην ασθενή. Γι’ αυτό πρέπει η ασθενής μετά την τοποθέτηση να περπατήσει, να σκύψει και να ουρήσει για να βεβαιωθούμε ότι λειτουργεί καλά.
  • Επίσης, θα δοθούν οδηγίες στην ασθενή ότι αν παρατηρήσει σημαντικές δυσάρεστες αλλαγές στην καθημερινότητα της ( πόνο, δυσκολία ούρησης κτλ) θα πρέπει να επικοινωνήσει με το γιατρό της.

 

Παρακολούθηση ασθενών μετά την τοποθέτηση πεσσού

 

  • Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες πόσο συχνά πρέπει να εξετάζεται ή να αλλάζει τον πεσσό μια ασθενής αλλά η συνήθης πρακτική είναι να εξετάζεται η ασθενής και να αλλάζεται ο πεσσός κάθε 3 μήνες.
  • Η επανεξέταση θα πρέπει να ελέγχει για παρουσία ελκών στον κόλπο, σημείων διάβρωσης ή εκκρίσεων.
  • Η τοποθέτηση πεσσού μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία λανθάνουσας ακράτειας ούρων από προσπάθεια.

 

Επιπλοκές της τοποθέτησης πεσσού

Πιθανές επιπλοκές της τοποθέτησης πεσσού σε ασθενείς που δεν παρακολουθούνται όπως πρέπει είναι τα ακόλουθα:

 

  • Κολπικές εκκρίσεις και δυσοσμία
  • Ορθοκολπικά και κυστεοκολπικά συρίγγια
  • Ενσφήνωση κοπράνων
  • Υδρονέφρωση
  • Πυελονεφρίτιδα

 

Σε μια προοπτική μελέτη  100 ασθενών με συμπτωματική πρόπτωση μήτρας και  τοποθέτηση πεσσού, 73 από αυτές είχαν τον πεσσό δυο εβδομάδες αργότερα. Μετά από δύο μήνες το 92% των γυναικών αυτών ήταν ικανοποιημένες με την χρήση του πεσσού. Σε αυτές τις γυναίκες, όλα τα συμπτώματα της πρόπτωσης και το 50% των συμπτωμάτων του ουροποιητικού είχαν αποκατασταθεί αν και σε 21% των ασθενών αποκαλύφθηκε η παρουσία λανθάνουσας ακράτειας ούρων.   

 

Χειρουργική θεραπεία

 

Ενδείξεις για εγχείρηση συνήθως είναι :

 

  • Αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας
  • Παρουσία συμπτωμάτων από το ουροποιητικό ή γαστρεντερικό
  • Υποτροπή της πρόπτωσης μετά από εγχείρηση
  • Εξέλκωση κολπικού βλεννογόνου
  • Πρόπτωση που δεν ανατάσσεται
  • Η ασθενής προτιμά χειρουργική αντιμετώπιση

 

Η κλασική αντιμετώπιση της πρόπτωσης της μήτρας ήταν μέχρι πρόσφατα η υστερεκτομή είτε κολπικά είτε κοιλιακά. Αλλά την τελευταία δεκαετία κυρίως έχει αναπτυχθεί ένας σημαντικός αριθμός επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης της μήτρας με διατήρηση της μήτρας και αυτές οι επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε λαπαροσκοπικά είτε κολπικά κυρίως με την χρήση πλεγμάτων.

Η μεγάλη όμως πρόκληση της χειρουργικής της πρόπτωσης της μήτρας με την πραγματοποίηση υστερεκτομής είναι η πρόληψη της μετεγχειρητικής ανάπτυξης κυστεοκήλης, ορθοκήλης , δουγλασιοκήλης ή πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος. Η υστερεκτομή από μόνη της είναι ανεπαρκής ως εγχείρηση για να διορθώσει την εξασθένιση των ιερομητρικών και εγκαρσίων τραχηλικών συνδέσμων καθώς και τις βλάβες του ανελκτήρα μυός.

Υπάρχουν αρκετές επεμβάσεις που έχουν σχεδιαστεί για την στήριξη του άνω  τριτημορίου του κόλπου (επίπεδο Ι) μετά από υστερεκτομή .Ετσι, μετά από κολπική υστερεκτομή μπορεί να γίνει McCall culdoplasty, καθήλωση των ιερομητρικών συνδέσμων, καθήλωση στον ιεροακανθώδη σύνδεσμο για πρόπτωση κολπικού κολοβώματος ή πρόπτωση μήτρας, ενώ η κολποιεροπηξία μπορεί να γίνει με λαπαροτομία ή λαπαροσκοπικά. Ο κίνδυνος  υποτροπής της πρόπτωσης γενικά είναι 13% στην πενταετία.

Συνήθως υπάρχουν βλάβες σε περισσότερα από ένα διαμερίσματα του πυελικού εδάφους και για αυτό χρειάζεται συχνά ο συνδυασμός διαφόρων επεμβάσεων για την βελτιστοποίηση του αποτελέσματος αλλά και την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών. 

 

Τα κριτήρια επιλογής της χειρουργικής μεθόδου θα εξαρτηθούν από:

 

  • αν η ασθενής είναι σεξουαλικά ενεργής ή όχι
  • αν έχει ολοκληρώσει την οικογένεια της ή θέλει να κάνει παιδιά στο μέλλον
  • τα χαρακτηριστικά της πρόπτωσης
  • την γενική κατάσταση της γυναίκας
  • αν έχει προηγηθεί υστερεκτομή ή όχι
  • και την προτίμηση του χειρουργού

 

Επεμβάσεις με εκτέλεση υστερεκτομής

 

  1. Λαπαροσκοπική ή κοιλιακή υστερεκτομή

Η επέμβαση αυτή σε συνδυασμό με βράχυνση και καθήλωση των ιερομητρικών στο κολπικό κολόβωμα είναι επαρκής κατά κανόνα για γυναίκες με μικρή πρόπτωση ή όταν η υστερεκτομή γίνεται για άλλες ενδείξεις πέραν της πρόπτωσης μήτρας. Όμως σε ασθενείς με πρόπτωση μήτρας 3ου και 4ου βαθμού πρέπει η επέμβαση να συνδυάζεται με κάποια επέμβαση στήριξης του κολπικού κολοβώματος όπως McCall culdoplasty, high uterosacral ligament fixation ή κολποιεροπηξία με χρήση πλέγματος.

  1. Λαπαροσκοπική ή κοιλιακή υφολική υστερεκτομή και τραχηλο-ιεροπηξία με χρήση πλέγματος.

Η παρουσία του τραχηλικού κολοβώματος θεωρητικά παρέχει πιο υγιή και ισχυρό ιστό   για την καθήλωση των ραφών και του πλέγματος  σε σύγκριση με τον κολπικό βλεννογόνο   προσφέροντας καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά τα ποσοστά υποτροπών αλλά και επιπλοκών. Η σχετική όμως βιβλιογραφία είναι περιορισμένη και μένει να αποδειχτεί στο μέλλον η αποτελεσματικότητα της μεθόδου.         

  1. Κολπική υστερεκτομή

Η κολπική υστερεκτομή αποτελεί μέθοδο εκλογής για τις ασθενείς με πρόπτωση και περίπου το 80-90% των επεμβάσεων γίνονται με αυτό τον τρόπο. Ενδείκνυται κυρίως για ασθενείς με σημαντική πρόπτωση της μήτρας (2ου-3ου-4ου βαθμού) και παρέχει την δυνατότητα αποκατάστασης κυστεοκήλης ή ορθοκήλης στο ίδιο χειρουργείο. Θα πρέπει όμως να συνοδεύεται σε ασθενείς που ενδείκνυται με κάποια επέμβαση στήριξης του κολπικού κολοβώματος όπως  McCall culdoplast (Εικ.1) ή high uterosacral ligament suspension (Εικ.2) για την πρόληψη της πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος.

Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου ανέρχεται περίπου στο 90%. 

Εικ. 1

Εικ. 2 Καθήλωση κολπικού κολοβώματος στους ιερομητρικούς συνδέσμους.

Επεμβάσεις με διατήρηση της μήτρας

 

  1. Λαπαροσκοπική ή κοιλιακή ιερο-μητροπηξία.

Αποτελεί σχετικά καινούρια επέμβαση και γίνεται με την χρήση πλέγματος το οποίο τοποθετείται μεταξύ μήτρας και ιερού οστού. Η μεσοπρόθεσμη αποτελεσματικότητα είναι περίπου 90% και η ικανοποίηση των ασθενών ανέρχεται στο 90%, ενώ δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά μεταξύ λαπαροσκόπησης και λαπαροτομίας όσον αφορά την αποτελεσματικότητα και την ικανοποίηση των ασθενών (9). Υπάρχει πολύ περιορισμένη εμπειρία για την κύηση και την έκβαση της σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αυτή την επέμβαση. Επίσης, επειδή είναι σχετικά νέα τεχνική υπάρχει σημαντική ποικιλία της μεθόδου από χώρα σε χώρα και μεταξύ διαφόρων νοσοκομείων με αποτέλεσμα να υπάρχει μεγάλη ετερογένεια στα αποτελέσματα (10).

Εικ.3

  1. Διακολπική καθήλωση μήτρας στους ιεροακανθώδεις συνδέσμους (Sacrospinous uteropexy).

Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με την χρήση πλέγματος ή μόνο με την χρήση ραμμάτων για την καθήλωση του  τραχήλου της μήτρας στους ιεροακανθώδεις συνδέσμους. Η καθήλωση του τραχήλου με την χρήση ραμμάτων έχει αποτελεσματικότητα 85-90%, και με ποσοστό επανεγχείρησης 2.3%, αλλά έχει περίπου 35% ποσοστό ανάπτυξης κυστεοκήλης. Για αυτό το λόγο χρειάζεται κατάλληλη στήριξη του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος(11).

Η χρήση πλέγματος για την διακολπική αποκατάσταση της πρόπτωσης της μήτρας με ή χωρίς διατήρηση της μήτρας είναι εφικτή και υπάρχουν πλέγματα που είναι ειδικά σχεδιασμένα για αυτές τις ασθενείς (Εικ 4). Το πλεονέκτημα τους είναι ότι λαμβάνεται μέριμνα για την στήριξη του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος προλαμβάνοντας έτσι την ανάπτυξη μετεγχειρητικά κυστεοκήλης. Επίσης, είναι κατάλληλα για ασθενείς  στις οποίες συνυπάρχει πρόπτωση μήτρας και κυστεοκήλη με ρήξεις της παρακολπικής περιτονίας προσφέροντας υψηλά ποσοστά θεραπείας.

Εικ.4 Πλέγμα για διακολπική αποκατάσταση πρόπτωσης μήτρας με διατήρηση της μήτρας

Η αποτελεσματικότητα της αποκατάστασης της πρόπτωσης μήτρας με διατήρηση της μήτρας και χρήση πλέγματος διακολπικά είναι παρόμοια με την λαπαροσκοπική μέθοδο (υποκειμενική θεραπεία 95% και 90% αντίστοιχα), με παρόμοιο ποσοστό επιπλοκών και παρόμοια αποτελέσματα όσον αφορά την σεξουαλική λειτουργία. Η διάβρωση από το πλέγμα είναι παρόμοια μεταξύ των δύο μεθόδων (2.3%), (12). Πλεονέκτημα της κολπικής μεθόδου είναι ο μικρότερος χρόνος χειρουργείου και η γρηγορότερη ανάρρωση.

Πιθανές επιπλοκές από την χρήση πλεγμάτων

Υπάρχουν διαθέσιμα σήμερα προς χρήση βιολογικά μοσχεύματα αλλά και συνθετικά μοσχεύματα (πλέγματα) που μπορεί να είναι απορροφήσιμα και μη απορροφήσιμα. Υπάρχουν ανησυχίες σχετικά με την χρήση των πλεγμάτων και αυτές έχουν να κάνουν με πιθανές μετεγχειρητικές επιπλοκές. Οι πιο συχνές επιπλοκές είναι η αποβολή του πλέγματος και η διάβρωση των παρακείμενων ιστών και παρουσιάζονται με κολπική αιμορραγία, πυελικό άλγος, δυσπαρεύνεια και δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστεως ή του εντέρου.

Η πιθανότητα επιπλοκών από το πλέγμα επηρεάζεται κυρίως από τα χαρακτηριστικά του πλέγματος και την ανοσολογική απάντηση της ασθενούς. 

Αναφορές

  1. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernan A. Pelvic organ prolapse in the women's health initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160-6.
  2. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501-6.
  3. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-24.
  4. Swift SE, Woodman P, O'Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, et al. Pelvic organ support study (POSST): the distribution, clinical definition and epidemiology of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol 2005;192:795-806.
  5. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-7.
  6. Chiaffarino F, Chatenoud L, Dindelli M, Meschia M, Buonoguidi A, Amicarelli F, et al. Reproductive factors, family history, occupation and risk of urogential prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:63-7. 
  7. Barber MD, Walters MD, Bump RC. Association of the magnitude of pelvic organ prolapse and presence and severity of symptoms. The American Urogynecologic Society 24th Annual Scientific Meeting, 2003. Paper presentations, paper 19. 
  8. Hall AF, Theofrastous JP, Cundiff GW, Harris RL, Hamilton LF, Swift SE, et al. Interobserver and intraobserver reliability of the proposed International Continence Society, Society of Gynecologic Surgeons, and American Urogynecologic Society pelvic organ prolapse classification system. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1467-70.
  9. Paek J, Lee M, Kim BW, Kwon Y. Robotic or laparoscopic sacrohysteropexy versus open sacrohysteropexy for uterus preservation in pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2016 Apr;27(4):593-9. doi: 10.1007/s00192-015-2869-4. Epub 2015 Oct 29.
  10. van IJsselmuiden MN, Kerkhof MH, Schellart RP, Bongers MY, Spaans WA, van Eijndhoven HW. Variation in the practice of laparoscopic sacrohysteropexy and laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of pelvic organ prolapse: a Dutch survey. Int Urogynecol J. 2015 May;26(5):757-64. doi: 10.1007/s00192-014-2591-7. Epub 2014 Dec 19.
  11. Dietz V, de Jong J, Huisman M, Schraffordt Koops S, Heintz P, van der Vaart H.

The effectiveness of the sacrospinous hysteropexy for the primary treatment of uterovaginal prolapse. Ιnt Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Nov;18(11):1271-6. Epub 2007 Mar 24.

  1. Gutman RE, Rardin CR, Sokol ER, Matthews C, Park AJ, Iglesia CB, Geoffrion R6, Sokol AI, Karram M, Cundiff GW, Blomquist JL, Barber MD.Vaginal and laparoscopic mesh hysteropexy for uterovaginal prolapse: a parallel cohort study. Αm J Obstet Gynecol. 2017 Jan;216(1):38.e1-38.e11.

Search

Mobile Menou

ΚΑΛΕΣΤΕ ΜΑΣ
ΚΛΕΙΣΤΕ ΡΑΝΤΕΒΟΥ